Mungkin Anda sering mendengar cerita dari teman atau saudara yang klaim asuransinya di tolak oleh perusahaan asuransi.
Jujur saja, klaim ditolak atau sulit ketika klaim adalah salah satu alasan seseorang menolak asuransi yang saya tawarkan.
Sebenarnya kenapa sih klaim asuransi kita bisa ditolak oleh perusahaan asuransi? Menurut saya ada beberapa faktor kenapa klaim asuransi bisa ditolak oleh perusahaan asuransi. Mari kita simak..
1. Polis sudah lapse atau tidak aktif
Ada beberapa faktor yang menurut saya dapat menyebabkan suatu polis asuransi lapse atau tidak aktif. Misalnya:
- Telat bayar premi sampai maksimal 45 hari setelah jatuh tempo. Jika ketika klaim polis sudah dinyatakan lapse, maka sudah pasti klaim tidak akan dibayarkan oleh perusahaan asuransi. Solusinya adalah bayarlah premi tepat waktu, atau maksimal sebelum 30 hari dari batas jatuh tempo.
- Untuk asuransi berjenis unit link, suatu polis bisa lapse salah satunya karena nilai tunai tidak cukup untuk membayar biaya asuransi. Hal ini bisa terjadi karena nilai tunai yang terbentuk sering diambil (dicairkan) atau kinerja investasi sedang tidak baik. Solusinya adalah jangan pernah mencairkan nilai tunai yang terbentuk kecuali dalam keadaan sangat-sangat mendesak. Jika kinerja investasi sedang tidak baik, maka tidak ada salahnya jika nasabah melakukan top up di saat-saat tertentu.
Didalam setiap polis asuransi ada banyak pasal-pasal yang mengatur kriteria tentang resiko yang terjadi. Sebagai contoh sederhana misalnya didalam polis disebutkan stroke yang dicover pada adalah serangan serebrovaskuler yang mengakibatkan gejala neurologis yang permanen, yang berlangsung lebih dari 24 jam. Jika seseorang dinyatakan terkena stroke oleh dokter namun serangan yang dimaksud diatas tidak berlangsung lebih dari 24 jam, maka klaim akan ditolak.
3. Resiko yang terjadi termasuk kedalam pasal pengecualian
Selain kriteria-kriteria yang mengatur kriteria tentang resiko yang terjadi pada point 2 diatas, setiap polis umumnya ada pasal mengenai pengecualian. Pasal pengecualian ini mengatur hal-hal yang dikecualikan, yang jika terjadi maka tidak bisa diklaim ke perusahaan asuransi. Misalnya pada jika nasabah meninggal dunia karena tindakan bunuh diri, dihukum mati oleh pengadilan, atau karena terlibat dalam suatu tindak kejahatan, maka klaim tidak bisa dicairkan.
4. Polis masih dalam waiting period atau masa tunggu
Pada rider sakit kritis ada yang namanya waiting period atau masa tunggu selama 90 hari. Jika seseorang terkena sakit kritis dan memenuhi kriteria yang diatur dalam polis namun masih dalam keadaan waiting period, maka klaim tidak bisa dicairkan. Misalnya seorang nasabah mengajukan rider sakit kritis pada tanggal 1 Januari. Lalu pada tanggal 1 Maret nasabah tersebut terkena sakit kritis. Karena jarak antara 1 Januari dengan 1 Maret kurang dari 90 hari, maka UP sakit kritisnya tidak bisa di klaim.
5. Pengajuan klaim melewati batas maksimum pengajuan klaim
Setiap resiko biasanya mengatur batas maksimum pengajuan klaim. Misalnya setiap berkas atau dokumen syarat klaim harus di terima oleh kantor perusahaan asuransi maksimal 60 hari setelah nasabah meninggal dunia. Jika melewati batas tersebut tanpa ada alasan yang masuk akal, maka pengajuan klaim bisa ditunda atau bahkan ditolak.
6. Resiko terjadi karena penyakit yang disembunyikan ketika pengajuan polis
Misalnya ketika pengisian SPAJ nasabah tidak menyebutkan bahwa saat itu dia memiliki penyakit yang termasuk kedalam kriteria sakit kritis. Lalu setelah melewati masa waiting period, nasabah tersebut terserang penyakit yang disembunyikan tadi. Ketika nasabah mengajukan klaim, biasanya ada pengecekan lebih lanjut yang dilakukan oleh pihak perusahaan asuransi. Jika ditemukan ternyata penyakit tersebut sudah ada dari sebelum pengisian SPAJ dan nasabah tersebut tidak jujur atau menyembunyikan penyakit tersebut, maka klaim bisa ditolak oleh perusahaan asuransi.
7. Syarat-syarat klaim tidak terpenuhi
Misalnya saja ketika klaim maslahat meninggal dunia tidak ada polis asli, formulir klaim kematian, surat keterangan meninggal dunia dari instansi pemerintah yang berwenang, surat keterangan dari dokter mengenai sebab kematian, dan dokumen-dokumen yang lainnya.
Mungkin ada faktor-faktor lainnya yang tidak saya sebutkan diatas yang bisa menyebabkan suatu klaim asuransi ditolak oleh perusahaan asuransi. Anda bisa mempelajari dengan seksama ketentuan-ketentuan yang sudah diatur dalam polis asuransi Anda. Pelajarilah polis Anda sebaik-baiknya, karena semua ketentuan dan aturan untuk klaim asuransi diatur didalam polis Anda. Jika Anda ragu atau bingung, segera tanyakan kepada agen asuransi Anda.
